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2017年武漢市在職職工住院醫療互助辦法

發布時間:2017-07-18     下載附件

為配合武漢市城鎮職工基本醫療制度改革和促進多層次醫療保障體系建立完善,充分發揚工人階級團結互助的光榮傳統,幫助職工減輕住院醫療負擔,提高醫療保障水平,推進我市和諧社會建設,制定本辦法。

互助對象

第一條 凡已參加武漢市城鎮職工基本醫療保險和大額醫療保險的在職職工(以下簡稱參加人),可在本單位工會統一組織下團體參加本互助活動。

互助期限

第二條 本期互助活動的周期為一年,從2017年1月1日起至2017年12月31日止。

參加辦法

第三條 本辦法采取團體會員制。參加人由所在單位工會(以下簡稱參加單位)統一組織繳納互助費,然后由所屬區、局(總公司)、直屬大單位工會(以下簡稱代理單位)到武漢市職工醫療互助辦公室(以下簡稱互助辦)統一辦理參加手續。

在職職工參加人數不少于本單位參加基本醫療保險的在職職工總數的80%;單位參加基本醫療保險的在職職工總數少于或等于30人的,須100%參加。

第四條 參加單位實行網上申報,申報成功后打印《武漢市職工住院醫療互助參加申請書》,并提供本單位近期參加武漢市城鎮職工基本醫療保險的人員名冊和基本醫療保險繳費憑證復印件各一份。

第五條 參加單位應于本期互助活動開始前辦理相關參加互助手續。

參加單位在本期互助活動開始前已辦理了參加互助手續的,其互助有效期為2017年1月1日零時起至2017年12月31日二十四時止;如在本期互助活動開始后辦理參加互助手續的,其互助有效期為繳納互助費并交齊符合要求的參加資料的次日零時起至2017年12月31日二十四時止,且其互助費仍按本辦法規定的繳費標準繳納。本期互助活動參加截止時間為2017年1月31日。

參加單位在其互助活動開始后的一個互助有效期內,不能再為本單位未參加職工補辦參加手續。

第六條 參加單位在參加互助活動后,若發生單位基本信息(單位名稱、地址、郵編、聯系人和聯系電話等)變更時,應在變更后15日內書面通知互助辦。

繳費標準

第七條 參加人本期繳納的互助費為每人每份100元。互助費可由職工個人繳納或單位出資為職工繳納;也可由單位、工會和職工共同出資繳納。

互助費應一次性繳納。

互助費一經繳納,不予退還。

參加人在一個互助期限內只能參加一份,超出的份額視作無效。

互助責任

第八條 參加人在互助有效期內,在醫保定點醫院住院治療,可向互助辦申請領取醫療互助金。

第九條 在互助有效期內,參加人在醫保定點醫院住院治療時,發生符合基本醫療保險規定的醫療費用,在基本醫療保險、大額醫療保險結算支付后,對個人自付的醫療費用(不含起付線和自費費用),采取分段計算的辦法給付醫療互助金(醫療互助金四舍五入保留到元)。具體為:

1、1萬元以下(含1萬元)的部分,按30%給付醫療互助金;

2、1萬元(不含1萬元)至10萬元(含10萬元)的部分,按60%給付醫療互助金;

3、10萬元(不含10萬元)至12萬元(含12萬元)的部分,按80%給付醫療互助金。

第十條 在一個互助有效期內,醫療互助金的申請不受次數限制。參加人申請醫療互助金,按每次出院分別辦理,不累計重復計算。

第十一條 參加人在參加本期互助活動前已住院,本互助期內出院的;或在本互助期內住院,本互助期滿后才出院且沒有參加下一期互助活動的,其醫療互助金的計算辦法:按互助有效期內的住院天數占住院總天數(出院當天不計入住院總天數中)的比例乘以個人自付部分的醫療費用(不含起付線和自費費用)計算給付基數,再按本期互助辦法的給付標準計算給付醫療互助金。

參加人在本互助期內住院,本互助期滿后才出院且已參加下一期互助活動的,其醫療互助金的計算辦法:按兩期互助有效期內的住院天數占住院總天數(出院當天不計入住院總天數中)的比例乘以個人自付部分的醫療費用(不含起付線和自費費用)分別計算給付基數,再分別按兩期互助辦法的給付標準計算給付醫療互助金。

第十二條 在互助有效期內,當基本醫療保險和大額醫療保險對參加單位或參加人的責任終止時,本互助責任即行終止。

第十三條 互助期滿互助責任即告終止。

醫療互助金的申請與給付

第十四條 醫療互助金的申請應提供以下材料:

1、《武漢市職工住院醫療互助給付申請書》;

2、參加人身份證原件和復印件、醫保卡原件和復印件;如參加人已經身故,還須提供由公安部門出具的戶籍注銷證明復印件、指定受益人或法定受益人的證明材料及身份證原件和復印件;

3、醫保定點醫院或本地醫保部門出具的住院醫療收費收據、醫療費用結算清單等有效票據的原件;

4、經醫院蓋章的出院小結復印件;

5、互助辦認為必須提供的其他相關材料。

第十五條 醫療互助金的申請,必須在參加人出院結算之日起90天內向互助辦提出。逾期仍未提出申請的,視作自動放棄享受醫療互助金的權利。

第十六條 為方便辦理醫療互助金申請與給付手續,互助辦在本市各區工會及部分大型企業設立辦事處,對于給付的醫療互助金在2000元(含2000元)以內的,由各辦事處直接支付;2000元以上的,由辦事處報互助辦審核,經互助辦審核批準后,由辦事處支付。

第十七條 互助辦和辦事處在收到職工手續齊備的申請材料后,應在30個工作日內辦理終結。

除外責任

第十八條 發生以下情形的,不承擔醫療互助金給付責任:

1、在互助有效期外發生的住院醫療費用;

2、在一個互助有效期內,參加人在醫保定點醫院住院治療時,發生符合基本醫療保險規定的醫療費用,在基本醫療保險、大額醫療保險結算支付后,累計個人自付醫療費用總額(不含起付線和自費費用)超過12萬元的部分;

3、工傷(職業病)、女職工生育的醫療費用;

4、基本醫療保險和大額醫療保險不予支付的其他住院醫療費用;

5、非參加單位的在職職工;

6、參加人在參加本期互助前,已辦理了退休手續的;

7、利用各種欺詐、作弊行為騙取醫療互助金的。

第十九條 參加單位或參加人如有第十八條第7款所指行為,即行終止對其的互助責任,追回已給付的醫療互助金,并追究有關單位工會和責任人的責任。

其    他

第二十條 本辦法由武漢市職工醫療互助辦公室負責解釋。

第二十一條 本辦法自2017年1月1日起施行

武漢市醫療互助辦公室

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